داروها و مراحل بیهوشی

پیش از جراحی، متخصص بیهوشی ملاقاتی با بیمار دارد تا بتواند بهترین و مناسب ترین داروها و مقدار آن را با توجه به شرایط بیمار تعیین کند. اهمیت این مقادیر به علت تاثیر آنها بر ایمنی فرآیند بیهوشی است بر اساس شرایط پزشکی فعلی بیمار، ممکن است متخصص بیهوشی این اطلاعات را یک بار دیگر در روز جراحی مورد ارزبابی قرار داده و تغییراتی اعمال کند. پاسخ گویی صحیح و دقیق به این سوالات در تعیین داروهای بیهوشی بسیار مهم است.

در پزشکی جدید، بیهوشی عمومی به عنوان حالتی تعریف می‌شود که در آن فرد به علت استفاده از داروهای بیهوشی، به طور کامل هوشیاری خود را از دست می‌دهد. در طی این فرآیند داروهای مختلف و با اثرات متعدد به بیمار داده می‌شوند که هدف کلی آنها ایجاد حالت عدم هوشیاری، فراموشی و بی‌دردی است.
انتخاب روش بهینه و داروی مؤثر برای هر بیمار به عهده متخصص بیهوشی است.
بیهوشی عمومی فرآیند پیچیده‌ای است که مراحل زیر را شامل می‌شود:
ارزیابی‌های پیش از بیهوشی
تجویز داروهای بیهوشی عمومی
معاینه وضعیت قلب و تنفس بیمار
بی‌دردی
کنترل مجاری ورود هوا
کنترل مایعات
کنترل درد پس از جراحی

 
‏1- ارزیابی‌های پیش از بیهوشی

پیش از جراحی، متخصص بیهوشی ملاقاتی با بیمار دارد تا بتواند بهترین و مناسب‌ترین داروها و دوزها را با توجه به شرایط بیمار تعیین کند. اهمیت این مقادیر به علت تأثیر آنها بر ایمنی فرآیند بیهوشی است. اطلاعاتی که برای این ارزیابی از بیمار گرفته می‌شوند عبارتند از: سن، وزن، داروهای مورد استفاده، وجود سابقه قرار داشتن تحت بیهوشی عمومی. بر اساس شرایط پزشکی فعلی بیمار، ممکن است متخصص بیهوشی این اطلاعات را یک بار دیگر در روز جراحی مورد ارزیابی قرار داده و تغییراتی اعمال کند. پاسخ گویی صحیح و دقیق به این سؤالات در تعیین داروهای بیهوشی بسیار مهم است. به عنوان مثال شخصی که از مواد الکلی یا اعتیادآور استفاده می‌کند، در صورت پنهان کردن این مسأله احتمالاً در حین جراحی به هوش بوده و یا دچار افزایش فشار خون خواهد شد. استفاده از برخی داروها نیز ممکن است با داروهای بیهوشی تداخل داشته و خطراتی را برای بیمار به وجود آورند.
یکی از جنبه‌های مهم این ارزیابی، بررسی و معاینه دقیق مجاری عبور هوا است. این بررسی شامل معاینه دهان و بافت‌های اطراف حنجره است. وضعیت دندان‌ها و میزان انعطاف‌پذیری گردن بازبینی می‌شود. در صورتی که کارگذاری لوله تراشه در گلو مشکل باشد، روش‌های جایگزینی مانند لوله‌گذاری در نای، حلق و ... استفاده می‌شود.
‏
2- داروهای پیش از عملاز چندین ساعت تا چند دقیقه قبل از شروع جراحی ممکن است متخصص بیهوشی داروهایی را از طریق تزریق داخل رگ و یا به صورت خوراکی تجویز کند. معمو‌ل‌ترین داروهای پیش از عمل عبارتند از ترکیبات نارکوتیک و سدتیو.
3- انجام بیهوشی بیهوشی عمومی هم در اتاق عمل و هم در اتاق مخصوص بیهوشی قابل انجام است. داروی بیهوشی به یکی از روش‌های تزریق داخل رگ )‏IV‏) و یا استنشاق ماده بیهوشی از درون یک ماسک صورت به بدن وارد می‌شود. بیهوشی از طریق تزریق داخل رگ سریع‌تر از استنشاق عمل می‌کند. بیمار در عرض 20-10 ثانیه به طور کامل بیهوش می‌شود. داروهای بیهوشی تزریقی معمولاً عبارتند از پریوفول، کتامین، اتومیدیت و ...
‏4- حفظ بیهوشی
طول مدت تأثیر مواد بیهوشی بین 5 تا 10 دقیقه است و پس از آن فرایند به هوش آمدن آغاز می‌شود. برای افزایش مدت بیهوشی (تا زمان پایان جراحی)، باید مقدار مشخص از ترکیبات اکسیژن، ‏NO2‎‏ و مواد بیهوشی دیگر از طریق استنشاق به بیمار داده شود. راه دیگر تزریق دوزهای معینی از ماده بیهوشی است. هر گاه سطح مواد بیهوشی در مغز از حد معینی کمتر شود فرآیند ریکاوری (بازگشت به سطح هوشیاری) اتفاق می‌افتد. از سال 1990، شیوه تزریق کنترل شده مواد بیهوشی با استفاده از پمپ اینفیوژن ابداع شده است. این روش به علت تسریع ریکاوری و کاهش مشکلات پس از بیهوشی (نظیر حالت تهوع و ...) ترجیح داده می‌شود.
‏5- روش‌های نوین استفاده از شیوه‌های انسداد عصبی- عضلانی، بخشی از بیهوشی مدرن است. در این شیوه نیازی نیست که عمق بیهوشی خیلی زیاد باشد. مانیتورینگ این روش به وسیله دستگاه تحریک‌کننده اعصاب محیطی انجام می‌شود. این وسیله پالس‌های الکتریکی کوتاهی را به اعصاب فرستاده و واکنش عضلات را بررسی می‌کند.
‏6- کنترل وضعیت مجاری عبور هوا
هم زمان با کاهش هوشیاری در اثر بیهوشی عمومی، میزان عکس‌العمل‌های محافظتی در مجاری عبور هوا (نظیر سرفه کردن) کاهش می‌یابد و ممکن است الگوی تنفس در اثر اثرات مواد بیهوشی دچار نقص شود. برای باز نگه داشتن مجرای عبور هوا و حفظ پارامترهای تنفس عادی، از لوله‌های تنفسی استفاده می‌شود. این لوله‌ها در زمان بیهوشی به داخل مجرای تنفسی بیمار وارد می‌شود. برای انجام تنفس‌دهی یک لوله تراشه به داخل گلو هدایت می‌شود.
‏7- مانیتورینگ مانیتورینگ شامل استفاده از تکنولوژی‌های متعدد به منظور حفظ و کنترل بیهوشی عمومی است. این تکنولوژی‌ها به شرح زیر هستند:
‏1- ECG‏: قرار دادن الکترودهایی بر روی پوست به منظور کنترل نرخ ضربان قلبی. با استفاده از این روش برخی علایم اولیه مشکلات قلبی قابل مشاهده و پیشگیری است. (این روش باید به طور پیوسته انجام شود)
2- پالس اکسیمتری: پروب این وسیله با دقت بر روی یکی از انگشتان نصب می‌شود و به طور پیوسته میان غلظت هموگلوبین حاوی اکسیژن را کنترل می‌کند.
3- کنترل فشار خون: به دو روش انجام می‌شود. روش اول (معمول‌ترین روش)، استفاده از روش غیرتهاجمی (‏NIBP‏) است. این شیوه با استفاده از یک کاف که به دور بازو یا پا بسته می‌شود، انجام می‌گیرد. سپس فشار خون با استفاده از دستگاه، چندین بار در حین جراحی کنترل می‌شود. در روش دوم فشار خون به صورت تهاجمی (‏IBP‏) اندازه‌گیری می‌شود. بیمارانی که به بیماری‌های قلبی یا تنفسی حاد مبتلا هستند و یا جراحی‌های بزرگی نظیر جراحی قلب (همراه با خون ریزی شدید) در پیش رو دارند با این شیوه کنترل می‌شوند. در این روش، نوعی ابزار پلاستیکی وارد شریان بیمار شده و از این طریق فشار خون وی اندازه‌گیری می‌شود.‏
4- کنترل متناوب غلظت مواد بیهوشی: این کار توسط ماشین بیهوشی و به وسیله اندازه‌گیری درصد مواد بیهوشی استنشاقی انجام می‌شود.
5- پیغام کمبود اکسیژن: برخی مدارات الکترونیکی تعبیه شده در اتاق عمل در صورتی که سطح اکسیژن‏ هوای اتاق کمتر از 21 درصد باشد پیغام خطا می‌دهند.‏
6- پیغام قطع مدار: نشان‌دهنده قطع مدار به علت رسیدن به حد معینی از فشار در حین تنفس‌دهی است.
7- کنترل دی‏ ‌اکسید کربن (کاپنوگرافی) میزان دی‌ اکسید کربن موجود در ریه‌ها را اندازه‌گیری می‌کند. به این ترتیب متخصص بیهوشی از صحت تنفس‌دهی اطمینان پیدا می‌کند.‏
8- اندازه‌گیری حرارت بدن: برای آگاهی از بروز تب یا افزایش درجه حرارت انجام می‌شود.
9- از دستگاه EEG‏ و یا سایر تجهیزات مخصوص به منظور کنترل عمق بیهوشی استفاده می‌شود.‏
این روش از هوشیاری مغز بیمار ( عدم توانایی وی برای آگاه کردن اطرافیان به علت بی‌حسی سایر اعضای بدنش) جلوگیری می‌کند. همچنین با تعیین عمق بیهوشی از تزریق بیش از اندازه ماده بیهوشی اجتناب مِی‌شود.
‏
8- مراحل بیهوشی  مرحله 1: فاصله زمانی بین تزریق دارو و کاهش سطح هوشیاری است. در طی این مدت بیمار قادر به سخن گفتن است.
مرحله 2: در طی این مرحله ضربان قلب و تنفس بیمار موقتاً به هم می‌ریزد. حالت تهوع و حرکات اسپاسمی از نتایج این امر است. از آنجا که ممکن است بروز حالت تهوع منجر به بسته شدن مجرای تنفسی شود، گاهی اوقات با استفاده از داروهای خاص این عبور از این مرحله را سرعت می‌بخشند.
مرحله 3: در این مرحله عضلات کاملاً شل بوده و تنفس بیمار عادی می‌شود. حرکات چشم کند شده و در نهایت متوقف می‌شود. اکنون زمان آغاز جراحی فرا رسیده است.
‏
9- کاهش درد پس از جراحی فرآیند بیهوشی شامل طرح برنامه‌ای برای تشکیل درد پس از جراحی است. به این ترتیب باید داروهای متعددی به یکی از روش‌های خوراکی، تزریق زیرپوستی یا از طریق سرم به بیمار داده شود. در جراحی‌های ساده، داروهای خوراکی برای کاهش درد کفایت می‌کند ولی در جراحی‌های بزرگ باید از داروهای تزریقی با دوزهای گوناگون استفاده شود. استفاده از مورفین معمول‌ترین روش کاهش درد پس از جراحی‌های بزرگ است.
‏
10- میزان مرگ و میر ناشی از بیهوشی به طور کلی، میزان مرگ  و میر ناشی از بیهوشی در حدود 5 در میلیون برآورد می‌شود. علت مرگ در اثر بیهوشی معمولاً به فاکتورهای جراحی و یا بروز مشکلی در فاز دوم بیهوشی مربوط است که در طی آن عفونت یا نقص در کار یکی از ارگان‌ها (قلب، ریه، کلیه، کبد) رخ می‌دهد.

نویسنده : مهندس سرور بهبهانی